Статью проверил доктор медицинских наук
Ширинский Владислав ГеннадьевичОнкохирургия Онкология

О том, как развивается современная онкохирургия и о новых методиках, применяемых для лечения онкологических заболеваний, мы беседуем с ведущим сотрудником Онкоцентра «СМ-Клиника», врачом-онкологом, хирургом, доктором медицинских наук, профессором Валерием Николаевичем Егиевым.

— Валерий Николаевич, помните свою первую операцию в качестве врача-онкохирурга?

— Да, это 1980 или, может быть, 1981 год, я тогда учился в интернатуре и работал в районной больнице в Петушках. Оперировал рак желудка.

— Прошло 40 с лишним лет, что изменилось в онкохирургии?

— Онкология и онкохирургия — сообщающиеся сосуды. С одной стороны, онкохирургия сегодня выполняется уже и в тех случаях, которые раньше считались абсолютно неоперабельными. С другой стороны, целый ряд патологий, которые раньше только оперировались и никак иначе, сейчас лечатся по—другому — с использованием химио—, иммуно—, гормональной, таргетной терапии. И этот процесс трансформации происходит постоянно. Скажем, раньше не было химиотерапии в современном понимании. То есть у врача почти не было выбора — пациента нужно оперировать, иначе он погибнет. В 1980—е годы мы делали такие операции, которые до сих пор воспринимаются, как чудо. Но мы их делали! Тогда это казалось естественным. Операции на желудке, поджелудочной железе, резекция легкого, печени — нормальная, стандартная операция; сделали, движемся дальше. Мир медицины был другим. Сегодня существует много возможностей помочь онкологическому пациенту. И онкохирургия зачастую становится просто этапом лечения. В этом и заключается главное отличие онколога от онкохирурга: онкохирург считает, что именно операция, которую он проводит, спасает жизнь пациента, а онколог воспринимает хирургию лишь как очередной шаг, этап, задача которого — подготовить больного к получению лекарственной терапии.

— Как часто онкохирургу нужно оперировать, чтобы поддерживать форму?

— Вопрос довольно сложный, поскольку у нас в стране онкология выделена в отдельное медицинское направление. На западе чаще всего врач, который, например, делает операции на печени, занимается и доброкачественными, и злокачественными образованиями, и трансплантацией. Я был на стажировке в парижской больнице Поль Брюссе в 2013 году и видел это сам: всё, что связано с печенью, оперирует один врач. В год это 700, 800, 1000 операций, из них 200-300 — онкохирургические. В Германии — то же самое. В России (если говорить о государственных клиниках) врач-онкохирург сделает эти 200-300 операций, а все остальные болезни органа — не его сфера деятельности. От этого страдает и клиника, и система здравоохранения в целом. В частных клиниках несколько проще, конечно, — я делаю, например, «на желудке» от 50 до 100 операций в год, из них онкологических — меньше половины. Зато это постоянная практика, постоянная наработка мануальных навыков. Я регулярно провожу операции на поджелудочной железе — и при доброкачественных, и при злокачественных патологиях. И так далее.

— Что бы Вы посоветовали начинающим онкохирургам?

— Царица хирургии — тактика. Поэтому первое, что нужно — читать и перечитывать международные гайдлайны, руководства по различным онкопатологиям. Это если говорить, что называется, глобально. Второе — конечно, совершенствовать мануальные навыки как в открытой, так и в лапароскопической хирургии. Сейчас большая проблема молодых хирургов — неумение делать открытые операции, тогда как хирурги старой школы, наоборот, не всегда владеют лапароскопическими методиками на нужном уровне. Мне повезло: я успел освоить открытую хирургию до того, как появилась лапароскопия, и был еще достаточно молод, чтобы успеть и малоинвазивным методикам научиться. Но в целом, это большая проблема. В 2019 году в США возникла ситуация, когда фирма—производитель отозвала более 100 тысяч циркулярных сшивающих аппаратов. Дефицит образовался внезапно. А эти аппараты — незаменимая вещь в колопроктологии. И хирурги стали попросту отказывать пациентам в операции, поскольку не умеют шить руками, а аппаратов нет. Даже появились статьи в СМИ о том, как хорошо «старым» хирургам, которые умеют шить «руками». Поэтому учиться нужно и тому, и другому, даже если нет клинических примеров — на моделях, симуляторах, на чем угодно. В начале тактика, потом — мануальные навыки.

— А как происходит выбор в пользу открытой хирургии или лапароскопии?

— В онкохирургии на первом месте должна стоять радикальность и безопасность. В «СМ-Клиника» есть современное оборудование, оснащенные операционные, бригады. И я заранее знаю, какую операцию могу безопасно сделать открытым способом, а какую — лапароскопическим.

Вообще, лапароскопия или открытая хирургия — это различие в вариантах доступа. Для отдельных патологий, скажем, для заболеваний ободочной кишки, лапароскопия предпочтительнее; а, например, для заболеваний желудка преимущество лапароскопии не доказано. Для хирургии поджелудочной железы недавно опубликованные научные работы утверждают, что лапароскопический доступ — хуже. Но бывают исключения. Здесь много составляющих. Десять—пятнадцать лет назад не было таких инструментов, которые появились потом, не было сшивающих аппаратов, и часть операций мы делали, применяя открытую хирургию. Сейчас есть роботы, технологичные сшивающие аппараты, многое стало возможным.

Пройдет еще 10 лет, мы, может быть, перейдем на роботизированную хирургию, и будем с ужасом вспоминать о том, что и как делали раньше.

— Расскажите, пожалуйста, о том, как Вы узнали о методике HIPEC.

— 1995 или 1996 год, ЦВКГ имени Вишневского в Красногорске. Я там периодически оперировал. Тогда мы развивали там хирургию ободочной кишки. И вот туда по приглашению главного врача госпиталя приехала большая команда американского врача Пола Шугабейкера. Шугабейкер — человек очень интересный, в 1990-е гг. он был одним из двух хирургов в мире, кто постоянно занимался проблемой лечения перитонеального канцероматоза (это метастазы, рассеивающиеся по брюшине при некоторых видах рака на поздних стадиях). Ездил по разным странам, демонстрировал свою методику HIPEC (гипертермохимиотерапию). Делал по 150—200 операций в год «по поводу» канцероматоза. Пол возил с собой технику — по сравнению с техникой, которую мы используем теперь, та была, конечно, примитивной: нагреватель, несколько трубок, раствор, два датчика — один на входе, другой на выходе. Но результат был впечатляющим. Российские хирурги заинтересовались методикой. Мы такой аппарат купили в ЛРЦ Министерства Здравоохранения РФ в начале 2000—х, провели несколько операций, но он был не очень качественным, а когда нет хорошего оборудования, эффект — значительно ниже ожидаемого. В «СМ-Клиника» у нас сегодня установлена новейшая система с восемью термодатчиками, осуществляющими полный контроль температуры в режиме реального времени, контроль скорости потока препарата. С появлением такого оборудования эффективность гипертермохимиотерапии, конечно, выросла. И HIPEC стал процедурой, которая реально может помочь больному. Альтернативно. Когда нет других вариантов.

— — можно ли применять HIPEC отдельно от хирургической операции по удалению опухоли?

— Одна из разновидностей канцероматоза брюшины — т.н. называемый пластинчатый канцероматоз, это опухолевые очаги, метастазы размером от 1 до 3 мм. Хирургическая операция здесь бесполезна — настолько маленькие новообразования скальпелем удалить невозможно. Но HIPEC может помочь, потому что гипертермохимиотерапия убивает такие метастазы. Бывают ситуации, когда невозможно сделать операцию, поскольку удаление всех пораженных органов приведет к смерти пациента. У нас в Онкоцентре некоторое время назад проходила лечение пациентка с асцитом, у нее из живота ежедневно вытекало по литру жидкости по специальной трубке. После двух операций у женщины остались метастазы в брюшине. По сути, вся брюшина превратилась в сплошную пластину из метастазов, производящую жидкость. Мы выполнили HIPEC, у пациентки убрали трубку, асцит перестал скапливаться.

В таких ситуациях HIPEC возможен отдельно от хирургической операции, но подобные ситуации возникают нечасто. Обычно HIPEC проводится сразу после циторедукции — удаления пораженного органа. И отбор пациентов на операцию + HIPEC индивидуальный.

— Что говорят цифры по поводу эффективности гипертермохимиотерапии?

— Последние данные таковы: при своевременном лечении рака желудка 5—летняя выживаемость доходит до 30%, рака яичников — до 60—70%, мезотелиомы брюшины — до 80%. Новые научные работы показывают трехлетнюю выживаемость до 30% при раке поджелудочной железы. То есть процент неодинаковый, но нужно помнить, что если бы не HIPEC, то речь о выживаемости в течение 3—5 лет просто не шла бы…

Эффективность HIPEC уже доказана. Разумеется, есть ограничения — случаи, когда можно почти уверенно сказать, что гипертермохимиотерапия не будет эффективна, но есть обратные ситуации, иногда просто удивительные.

— И завершая — как Вы думаете, в каком направлении будет развиваться онкохирургия в ближайшее годы?

— Полагаю, дальнейший путь развития онкохирургии связан с ее гибридным применением. Сейчас мы у себя в Онкологическом центре вместе с профессором Александром Павловичем Серяковым пытаемся развить такую тактику лечения пациентов: проводится нескольких курсов современной химиотерапии, уничтожающей 90% опухолевых клеток. Далее остается, например, 6 метастазов в печени, но из них на ПЭТ/КТ «светится» один, а остальные в результате лекарственной терапии стали неактивны. И вот этот один и нужно удалять, поскольку он оказался нечувствительным к терапии. Мы делаем это точечно, изящно, сохраняя ткань органа. На мой взгляд, именно такое сочетание методик и есть будущее онкохирургии. Представьте себе установку залпового огня — это лекарственная терапия. А дальше — точечная хирургия, сравнимая с выстрелами из снайперской винтовки.

Источник материала: Medaboutme.ru